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//- Les garanties cadres de la branche des pharmacies d'officines

 

Garanties

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  - Personnels cadres et assimilés -

Avenant du 24 septembre 2015

 

Régime professionnel obligatoire (RPO)

Nature des garanties

Limite de remboursement

Hospitalisation

Frais de séjour en établissement privé de santé, sanatorium, préventorium ou aérium

92 € par jour d'hospitalisation en plus du remboursement de la sécurité sociale ou 100 % du ticket modérateur lorsque celui-ci est supérieur à 92 €

Hospitalisation en établissement public de santé

Remboursement à 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale lorsque la facturation est globale par journée et pour l'ensemble des actes et soins

Frais chirurgicaux (actes de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, actes techniques médicaux) :


 

Praticiens avec OPTAM

325 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Praticiens hors OPTAM

200 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Chambre particulière, y compris en cas d'accouchement

75 € par jour d'hospitalisation

Forfait journalier hospitalier

Prise en charge intégrale (y compris psychiatrie)

Lit d'accompagnement

30 € par jour en cas d'hospitalisation d'un enfant à charge

Participation forfaitaire de 18 € (actes lourds)

Prise en charge intégrale
Frais d'honoraires médicaux, soins courants

Consultation ou visite de généraliste :


 

Médecins avec OPTAM

185 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Médecins hors OPTAM

165 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Consultation ou visite de spécialiste :


 

Médecins avec OPTAM

245 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Médecins hors OPTAM

200 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Analyses médicales

100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Auxiliaires médicaux

100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Actes d'imagerie

Radiologie :


 

Praticiens avec OPTAM

325 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Praticiens hors OPTAM

200 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Échographie


 

Praticiens avec OPTAM

325 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Praticiens hors OPTAM

200 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Transport

Transport du malade

100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Indemnités de déplacement (médecins, auxiliaires médicaux)


 
Pharmacie

Frais pharmaceutiques

100 % des frais réels sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Médicaments non remboursés ou non remboursables (1)

Dans la limite d'un forfait de 40 € par an pour les seuls membres participants
Frais dentaires

Soins dentaires

125 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Prothèses dentaires remboursées ou non par la sécurité sociale

419 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Orthodontie remboursée ou non par la sécurité sociale

326 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Implantologie non remboursée par la sécurité sociale

400 € pour l'ensemble (implant et pilier implantaire) dans la limite de 2 implants par an et par bénéficiaire

Parodontie non remboursée par la sécurité sociale

200 € par an et par bénéficiaire
Frais d'optique

Verres (2)

130 € par verre sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Monture (2)

120 € sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Lentilles prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables) (3)

100 € par an et par bénéficiaire en complément des prestations versées par la sécurité sociale

Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables)

140 € par an et par bénéficiaire
Prothèses médicales

Orthopédie, prothèses médicales

190 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Prothèses capillaires (3)

400 € par an et par bénéficiaire en complément des prestations versées par la sécurité sociale

Prothèses auditives (3)

400 € par an et par oreille appareillée en complément des prestations versées par la sécurité sociale
560 € par an et par oreille appareillée pour les moins de 20 ans en complément des prestations versées par la sécurité sociale
Actes de prévention

La totalité des actes de prévention figurant dans la liste mentionnée à l'article R. 871-2, II, du code de la sécurité sociale sont pris en charge au titre des postes de dépense dont ils relèvent et au minimum à 100 % du ticket modérateur, dans les conditions et indications fixées par l'arrêté pris pour l'application de cet article

Cure thermale prise en charge par la sécurité sociale
3,66 € par jour en complément des prestations versées par la sécurité sociale
Natalité

Prime de maternité ou d'adoption

250 € par enfant (en cas de naissances ou d'adoptions multiples, versement pour chaque enfant), sur production d'un acte de naissance du nouveau-né ou d'une photocopie du jugement d'adoption. Cette prime est versée aux deux conjoints ou partenaires liés par un Pacs, si tous deux travaillent dans la même entreprise

(1) Les médicaments concernés sont les médicaments dont le taux de TVA est fixé à 2,10 % ou à 10 %.
(2) Cette garantie s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de 2 verres et d'une monture, par période de 2 ans. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvèlement de l'équipement justifié par une évolution de la vue, elle s'applique pour les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement par période de 1 an. Ces périodes s'apprécient à compter de la date d'acquisition de l'équipement optique.
(3) Forfait maximum par an et par bénéficiaire. En cas de consommation totale du forfait, remboursement à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale.

 

Régime supplémentaire facultatif (RSF)

Nature des garanties Limite de remboursement
Hospitalisation

Frais de séjour en établissement privé de santé, sanatorium, préventorium ou aérium

100 € par jour d'hospitalisation en plus du remboursement de la sécurité sociale ou 100 % du ticket modérateur lorsque celui-ci est supérieur à 100 €

Hospitalisation en établissement public de santé

Remboursement à 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale lorsque la facturation est globale par journée et pour l'ensemble des actes et soins

Frais chirurgicaux (actes de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, actes techniques médicaux) :


 

Praticiens avec OPTAM

349 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Praticiens hors OPTAM

200 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Chambre particulière, y compris en cas d'accouchement

75 € par jour d'hospitalisation

Forfait journalier hospitalier

Prise en charge intégrale (y compris psychiatrie)

Lit d'accompagnement

30 € par jour en cas d'hospitalisation d'un enfant à charge

Participation forfaitaire de 18 € (actes lourds)

Prise en charge intégrale
Frais d'honoraires médicaux, soins courants

Consultation ou visite de généraliste :


 

Médecins avec OPTAM

245 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Médecins hors OPTAM

200 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Consultation ou visite de spécialiste :


 

Médecins avec OPTAM

265 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Médecins hors OPTAM

200 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Analyses médicales

100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Auxiliaires médicaux

100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Actes d'imagerie

Radiologie :


 

Praticiens avec OPTAM

349 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Praticiens hors OPTAM

200 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Échographie :


 

Praticiens avec OPTAM

349 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Praticiens hors OPTAM

200 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale
Transport

Transport du malade

100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Indemnités de déplacement (médecins, auxiliaires médicaux)


 
Pharmacie

Frais pharmaceutiques

100 % des frais réels sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Médicaments non remboursés ou non remboursables (1)

Dans la limite d'un forfait de 60 € par an pour les seuls membres participants
Frais dentaires

Soins dentaires

125 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Prothèses dentaires remboursées ou non par la sécurité sociale

465 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Orthodontie remboursée ou non par la sécurité sociale

372 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Implantologie non remboursée par la sécurité sociale

450 € pour l'ensemble (implant et pilier implantaire) dans la limite de 2 implants par an et par bénéficiaire

Parodontie non remboursée par la sécurité sociale

250 € par an et par bénéficiaire
Frais d'optique

Verres (2)

150 € par verre sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Monture (2)

140 € sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Lentilles prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables) (3)

120 € par an et par bénéficiaire en complément des prestations versées par la sécurité sociale

Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables)

160 € par an et par bénéficiaire
Prothèses médicales

Orthopédie, prothèses médicales

209,50 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Prothèses capillaires (3)

500 € par an et par bénéficiaire en complément des prestations versées par la sécurité sociale

Prothèses auditives (3)

500 € par an et par oreille appareillée en complément des prestations versées par la sécurité sociale
660 € par an et par oreille appareillée pour les moins de 20 ans en complément des prestations versées par la sécurité sociale
Actes de prévention

La totalité des actes de prévention figurant dans la liste mentionnée à l'article R. 871-2, II, du code de la sécurité sociale sont pris en charge au titre des postes de dépense dont ils relèvent et au minimum à 100 % du ticket modérateur, dans les conditions et indications fixées par l'arrêté pris pour l'application de cet article

Cure thermale prise en charge par la sécurité sociale

3,66 € par jour en complément des prestations versées par la sécurité sociale

Natalité

Prime de maternité ou d'adoption

250 € par enfant (en cas de naissances ou d'adoptions multiples, versement pour chaque enfant), sur production d'un acte de naissance du nouveau-né ou d'une photocopie du jugement d'adoption. Cette prime est versée aux deux conjoints ou partenaires liés par un Pacs, si tous deux travaillent dans la même entreprise.

(1) Les médicaments concernés sont les médicaments dont le taux de TVA est fixé à 2,10 % ou à 10 %.
(2) Cette garantie s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de 2 verres et d'une monture, par période de 2 ans. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvèlement de l'équipement justifié par une évolution de la vue, elle s'applique pour les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement par période de 1 an. Ces périodes s'apprécient à compter de la date d'acquisition de l'équipement optique.
(3) Forfait maximum par an et par bénéficiaire. En cas de consommation totale du forfait, remboursement à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale.

 

Lexique

OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maitrisée - Les praticiens signataires de l' Option Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM) correspondant à leur pratique médicale s'engagent à modérer leurs honoraires avec, en contrepartie, une amélioration du remboursement de leurs patients.

BR = base de remboursement de la sécurité sociale

PMSS = Plafond mensuel de la sécurité sociale

 

- Tarification -

(Cotisations TTC y compris la portabilité mutualisée)

 

(*) Le régime obligatoire est pris en charge à 50% par l'employeur pour le salarié uniquement

(**) Le régime facultatif proposé reste à la charge exclusive du salarié qui en fait la demande auprès de la mutuelle

(***) Gratuité à partir du 3ème enfant

 

PMSS 2019 = 3377 €

 

Document susceptible de modifications en fonction de la règlementation et des avenants de la branche


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Organisme assureur : Mutuelle des assurés sociaux,

mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité

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