■ Entreprise

Raison sociale : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Adresse : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ville : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Code postal : I_I_I_I_I_I

N° SIRET :   I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Code APE : I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Nombre de salarié(s) cadre(s) : I_I_I_I           Nombre de salarié(s) non cadre(s) I_I_I_I

■ Représenté(e) par

Madame O          Monsieur O    

Nom : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fonction : _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Téléphone :  I_I_I I_I_I I_I_I I_I_I I_I_I

Mail :  ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

■ Votre demande

Je souhaite adhérer,

- pour mes salariés non cadre  au régime professionnel obligatoire (RPO) O   

- et pour mes salariés cadres ou assimilés au RPO  O      RSF O 

Ce contrat prend effet le ......../........./201....

Fait à ............................................... le .......................

La collecte de vos données personnelles est effectuée dans le cadre d'un traitement relatif à la gestion du fichier adhérent. Ces informations sont utilisées dans le cadre de la gestion du service - Vous bénéficiez d'un droit d'accès, d'interrogation, de rectification et d'opposition sur les données qui vous concernent sur simple courrier à la Mutuelle des assurés sociaux, Direction des risques - Conformité, 87 rue la Boétie 75007 Paris.